單母告知書

新生兒母親：

根據(jù)《出生醫(yī)學(xué)證明管理辦法》，原則上不予按照單母辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》，但因個人原因申請辦理單母出生醫(yī)學(xué)證明時，需知曉一些內(nèi)容。
??? 1、按單母辦證新生兒必須隨母姓。
??? 2、如果以后因個人需要，要求添加父親信息，必須一家三口做親子簽定，憑親子鑒定報告書按照換發(fā)流程辦理。親子鑒定費(fèi)用自擔(dān)。
??? 3、如果因出生證明上父親信息的缺失，造成小孩子監(jiān)護(hù)權(quán)、撫養(yǎng)權(quán)（費(fèi)）等系列糾紛，后果一切由自己承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
??? 特此聲明。
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告知人簽字：

?????????? 被告知人母親（簽名摁手?。?span>

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年?? 月?? 日

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單母辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》申請 ??

? ?????????醫(yī)院：

?本人姓名?????? ，身份證號碼????? ???????，于 ??????年 ??月? 日在你院分娩一活??? （男/女）嬰，取名?? ???。 因????????????????????????????????????? 原因，申請

在嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明上不出具嬰兒父親的相關(guān)信息。

醫(yī)院已對辦理單母有關(guān)事項(xiàng)對本人進(jìn)行了告知，已知曉告知內(nèi)容，堅(jiān)持按照單母辦理????? （新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》，由此導(dǎo)致的法律糾紛、證件用途受限等情況與醫(yī)院無關(guān)，責(zé)任由本人自擔(dān)。

（備注：單親申請必須由母親本人填寫和辦證。）

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申請人（簽名摁手?。?u>??????

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年?? 月?? 日

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